Depressione dopo un intervento chirurgico

Esiste una forma di disagio emotivo prolungato, simile alla depressione, che colpisce alcune persone dopo un intervento chirurgico, in particolare dopo lunghi interventi di chirurgia toracica e addominale.

Si tratta di qualcosa di diverso dal delirium post operatorio, uno stato confusionale abbastanza comune tra le persone più anziane che subiscono un’anestesia. In questo caso i pazienti stanno apparentemente bene dopo l’operazione, e spesso appaiono di buon umore. Il problema insorge più tardi.
La casistica sembra oramai evidente, ma la ricerca delle cause per il momento non ha portato a nulla di conclusivo e in molti contesti il fenomeno è ancora affrontato con superficialità: probabilmente il paziente era già depresso prima, magari proprio a causa della sua malattia… è normale che uno si senta un po’ giù dopo un’operazione… lo stravolgimento delle abitudini quotidiane… si è sempre un po’ storditi dopo una lunga anestesia, etc.

Alcuni medici, in questi casi, amano arricchire le diagnosi con un termine che va bene per tutte le stagioni: latente. Nel caso il paziente insista a sostenere di non essere mai stato depresso prima, c’è sempre la possibilità che la depressione fosse latente.
In medicina, questo è un termine che si usa per descrivere una malattia i cui agenti sono presenti ed effettivamente rilevabili, ma i cui sintomi sono al momento assenti. In ambito psicologico tutto questo è difficilmente applicabile, poiché una diagnosi si fa quasi ed esclusivamente sui sintomi. Se questi sono assenti, vi è raramente la possibilità di certificare un disturbo. Se non fosse così, il rischio diventerebbe la diagnosi dialettica e qualunquista, e a quel punto si potrebbe anche liquidare un ansioso affermando che possiede comunque una componente di serenità latente: non ci sono segni evidenti, ma chissà.

Studi americani associano la “depressione post operatoria” al disturbo post traumatico di chi si trova coinvolto in tragedie come terremoti o guerre, o che ha subito un abuso psicologico prolungato. Sembra che questi eventi possano modificare alcuni equilibri fisiologici, che si manifestano poi con comportamenti quali ansia, tristezza e paure immotivate, anche e soprattutto quando il “pericolo” è passato. Nel cercare una causa, gli studiosi americani hanno tentato di verificare se questo potesse dipendere da un’anestesia mal calibrata, che lasciava il paziente in qualche modo vagamente cosciente del trauma che il suo corpo stava subendo.

Sono stati fatti migliaia di elettroencefalogrammi durante gli interventi di chirurgia maggiore, per verificare lo stato di reattività cerebrale del paziente sotto anestesia, ma non si è riusciti con questo mezzo a trovare correlazioni che potessero consentire la formulazione di una teoria.
Di fatto non si sa molto su quale parte del cervello umano sia consapevole e in che modo, nonostante l’anestesia, del grave stato di pericolo che il corpo sta correndo durante un’operazione e dell’invasione brutale che subisce. Ancora meno studi sono stati fatti sull’effetto fisiologico della veloce soppressione, attraverso l’anestesia, di un’emozione di forte paura che la maggior parte dei pazienti prova prima di entrare in sala operatoria. I numerosi meccanismi di allarme che il cervello attiva sono (tutti?) interrotti all’improvviso dal farmaco anestetizzante.
Alcuni ricercatori hanno provato a somministrare ai pazienti alte dosi di vitamina B, quella che sarebbe consumata drasticamente negli eventi altamente stressanti. Neppure questo sembra però avere fatto una differenza.

Come psicoterapeuta mi è capitato di seguire alcuni di casi di “depressione post intervento chirurgico”. Sebbene la casistica da me osservata sia minima, vorrei condividere alcune riflessioni.

La letteratura dice che la tipica depressione post operatoria, più volte osservata, inizia spesso con una fase di euforia subito dopo l’operazione, mentre la fase depressiva si instaura di solito dopo che il paziente è tornato a casa, ed è caratterizzata da fragilità emotiva, pianti frequenti, sensazione di non essere voluti o accettati. Il paziente risulta ipersensibile a ogni stimolo. I sintomi sembrano più simili a quelli di una depressione melanconica che a quelli del disturbo post traumatico, ove si trovano anche marcata irritabilità e sbalzi d’umore.

Quando un terapeuta si occupa di un caso di depressione che pare essere in atto da tempo, oltre a rilevare gli eventuali sintomi attivi del disturbo, che possono essere molteplici, va in cerca dei “meccanismi di difesa” che il paziente depresso mette in atto nel tempo, per mitigare la sofferenza.
Posso dire che nei casi di depressione post operatoria da me osservati, tali meccanismi difensivi risultavano completamente assenti e pertanto ritengo che non si trattasse di depressioni che esistevano già in precedenza.
In una depressione di origine nevrotica, i sintomi si accentuano in certe situazioni o con un certo tipo di accadimenti. Vi è anche spesso una forma di ripetitività ciclica nell’andamento dell’umore, fatta di alti e bassi, che non ho rilevato nei casi di depressione post operatoria.

Il processo di guarigione di queste due forme di disturbo dell’umore mi è parso anch’esso non sovrapponibile. Nel caso di una depressione, sia essa endogena o reattiva, i miglioramenti sono intermittenti e si devono valutare su una media fatta di progressi e ricadute molto dolorose.
Il miglioramento delle depressioni post operatorie da me osservate, invece, è sempre stato graduale e costante.
In tutti i casi il disturbo si è risolto in circa un anno, e ho sempre avuto la sensazione che questi pazienti tendessero a migliorare in modo spontaneo. La psicoterapia era vissuta come un momento di appoggio e di rassicurazione, ma tutto sembrava accadere indipendentemente dal mio intervento.
Alla luce di queste osservazioni, la depressione post operatoria mi pare più simile a quella post partum, e originata da squilibri fisiologici che tendono a riequilibrarsi da soli, anche se con una certa lentezza.

Dal punto di vista dell’intervento psicologico, sia che si associ questo disturbo dell’umore alla depressione reattiva o al disturbo post traumatico, rimane l’assenza di un evento concreto da ricordare e da elaborare.
Resta aperta la questione dell’uso di farmaci antidepressivi, che potrebbero non aiutare e forse persino rallentare, in questo caso, il recupero. Solitamente il paziente reduce da una prolungata operazione chirurgica assume già una certa quantità di farmaci. Aggiungerne altri di dubbia utilità, e che potrebbero causare sintomi fisici in grado di confondere il quadro clinico, deve essere valutato attentamente dal medico curante.
Colloqui sereni e costanti con un terapeuta, che accoglie e si dispone ad ascoltare, sembrano la soluzione migliore per affrontare il periodo difficile.

Un’ultima osservazione – che come le precedenti va considerata tenendo presente il ridotto numero di casi da me seguito – riguarda l’improvvisa accelerazione del deterioramento delle abilità cognitive del paziente, che oltre ai sintomi depressivi, spesso manifesta un lieve senso di confusione, scarsa memoria e scarsa capacità di concentrazione. Il fenomeno non va confuso con il Delirium, che ha durata di poche ore o pochi giorni. Nei casi a cui mi riferisco io, il decadimento cognitivo sembra più leggero ma più prolungato nel tempo, arrivando a sembrare definitivo nei soggetti più anziani.
Un deterioramento cognitivo improvviso, anche lieve, è spesso associato a disturbi dell’umore, e potrebbe presentare sintomi simili alla depressione. Osservazioni più precise e tempestive in questo ambito, testando per esempio le abilità cognitive del paziente prima e dopo l’operazione, potrebbero essere utili per l’arricchimento delle ipotesi su questo fenomeno attualmente poco studiato, e consentire lo sviluppo di piani terapeutici mirati.

Uno studio americano è riportato qui, in lingua inglese: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673601068039

• Aggiornamento 15/09/2020: questo articolo è letto tutt’ora da molte persone, che spesso mi scrivono raccontando la loro esperienza. Da questo piccolo archivio di testimonianze, estremamente prezioso, stanno emergendo alcuni aspetti, che sembrano piuttosto frequenti e che voglio commentare.
  Molte persone si sono rivolte ai medici curanti lamentando un cambiamento dell’umore e si sono sentite rispondere che è normale sentirsi “scombussolati” dopo un intervento, specie se importante. Questo sembra ragionevole, se lo scombussolamento dura per un tempo limitato. Se invece il medico ritiene che l’alterazione dell’umore sia da considerarsi normale anche a distanza di mesi dall’operazione, e anche a salute fisica recuperata, sarebbe corretto che si avvisasse il paziente prima dell’operazione di questa eventualità.
  Come già scritto però, non mi risulta letteratura specifica a questo proposito e a quel che ne so io un’alterazione dell’umore a più di un mese di distanza da un intervento riuscito non dovrebbe essere liquidata con leggerezza e andrebbe monitorata.
  In molti casi e solo dopo ripetute richieste di aiuto, ad alcuni pazienti sono stati prescritti sedativi o antidepressivi, o entrambi, senza una previa diagnosi chiara. A anche questo mi sembra poco professionale.
  Da parte mia ribadisco l’utilità di un sostegno psicologico basato su colloqui che aiutino a inquadrare la situazione, in particolare se il disturbo dell’umore non era presente prima dell’intervento. Chi vuole contattarmi può farlo scrivendo a loridemi@gmail.com  i colloqui con me durano 50 minuti e si svolgono da remoto su appuntamento.
  Chiunque voglia contribuire raccontando la propria esperienza, può commentare questo post o scrivermi, anche anonimamente, avendo cura di specificare: tipo di operazione subita e descrizione il più accurata possibile degli stati emotivi percepiti successivamente, in ordine temporale, assieme alla terapia eventualmente assunta per curarli.

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